目次
病院MSWとの連携｜身寄りがない患者の退院支援・老人ホーム・身元保証・住まい探し
「退院できる状態になったが、自宅へ戻れない」
「身寄りがなく、退院後の支援者がいない」
「老人ホームを探しているが身元保証人がいない」
「退院後に住む場所そのものがない」
「家族はいるが疎遠で、実際には頼れない」
病院MSW（医療ソーシャルワーカー）や退院支援担当者が患者さんの退院調整を進める中では、医療だけでは解決できない問題が数多くあります。
一般社団法人東京都社会福祉支援センターでは、病院MSW・退院支援担当者から、
・退院後の住まい探し
・老人ホーム紹介
・身元保証、身元引受
・緊急連絡先
・居住支援
・生活支援
・身寄りがない方の支援
・死後事務
・相続、不動産相談
などをご相談いただけます。
「何を依頼すればいいか、まだ整理できていない」
という段階でも構いません。
患者さんの退院後の生活を中心に、必要な支援を一緒に整理します。
病院MSWと居住支援法人が連携すると何ができる？
病院MSWが支援する患者さんの中には、
「治療は終わった。でも退院後の生活が整わない」
という方がいます。
例えば、
退院可能
↓
自宅復帰は困難
↓
老人ホームを探す
↓
身元保証人がいない
↓
緊急連絡先もいない
↓
入居手続きが進まない
というケースです。
あるいは、
退院可能
↓
本人は施設入居を希望しない
↓
現在の住居には戻れない
↓
新しい賃貸住宅が必要
↓
高齢・保証人なしで住まい探しが難しい
というケースもあります。
このような場合、問題は「退院先」だけではありません。
住まい
身元保証
緊急連絡
介護
生活支援
家族関係
経済状況
本人の意思
などが複雑に関係しています。
病院だけですべてを解決するのではなく、地域の支援機関や専門職と役割を分担することが重要です。
MSWから相談が多いケース1｜身寄りがない患者の退院支援
「身寄りがない患者」といっても、親族がまったくいない方だけではありません。
・家族、親族がいない
・家族へ連絡がつかない
・家族が遠方
・長年疎遠
・家族から支援を断られている
・家族自身が高齢、病気、介護状態
・関係悪化により支援を期待できない
などがあります。
重要なのは、
「親族がいるか」
だけではなく、
「実際に誰が、何を支援できるか」
です。
そのため、身寄りがない患者の支援では、誰か一人を「家族の代わり」にするのではなく、
病院MSW
ケアマネジャー
地域包括支援センター
行政
居住支援法人
成年後見制度等の相談先
その他の専門職
などが必要な役割を分担することが大切です。
MSWから相談が多いケース2｜退院後に住む場所がない
退院できる状態でも、
「帰る家がない」
というケースがあります。
また、家自体はあっても、
・階段が多く生活できない
・独居継続が困難
・認知症が進行した
・住宅環境が悪化している
・家賃滞納など住居問題がある
・家族宅へ戻れない
・必要な介護体制を整えられない
などの理由から、自宅復帰が難しい場合もあります。
このとき、
「自宅に戻れない＝老人ホーム」
と最初から決める必要はありません。
選択肢としては、
・現在の自宅へ戻る
・新しい賃貸住宅を探す
・高齢者向け住宅を検討する
・老人ホームを検討する
などがあります。
本人の意思、身体状況、認知機能、介護、医療、経済状況、生活支援の必要性などを整理しながら考えます。
MSWから相談が多いケース3｜老人ホームを探したい
病院から直接老人ホームへ移るケースでは、時間的な制約があることもあります。
老人ホーム探しでは、
・要介護度
・ADL
・認知症
・医療的ケア
・服薬
・希望地域
・予算
・本人の希望
・家族の希望
・身元保証人
・緊急連絡先
などを確認します。
そのうえで候補となる施設を検討し、
施設比較
↓
見学
↓
申込み
↓
面談
↓
入居審査
↓
契約
↓
入居
へ進みます。
私たちが重視しているのは、
「空いている施設を探すこと」
だけではありません。
退院を急ぐ必要がある場合でも、
「この方が入居後も安心して生活できる施設か」
という視点を大切にします。
MSWから相談が多いケース4｜身元保証人がいない
老人ホームへの入居や入院時などに、
「身元保証人」
「身元引受人」
「緊急連絡先」
を求められる場合があります。
しかし、これらは必ずしも同じ役割ではありません。
例えば、
・緊急時の連絡
・費用に関すること
・入退院時の支援
・施設との連絡調整
・退去時の対応
・死亡後の対応
など、求められている内容が異なる場合があります。
そのため、
「保証人がいないから身元保証サービス」
と直結させるのではなく、
「誰に、何を求められているのか」
を整理することが重要です。
必要な役割を確認したうえで、身元保証・身元引受等について検討します。
身元保証人がいないと入院できない？
身元保証人等がいないことだけを理由として、必要な医療を受けられないものではありません。
身寄りがない患者については、
「保証人を誰にするか」
だけを考えるのではなく、
緊急連絡
入院中の支援
費用
退院支援
死亡時
など、必要な機能ごとに支援方法を整理することが重要です。
身元保証人は医療同意をする人？
ここは混同しないことが重要です。
「身元保証人だから医療行為への同意ができる」
というものではありません。
身元保証と医療に関する意思決定は分けて考える必要があります。
本人に判断能力がある場合には、本人の意思が基本です。
意思決定が困難な場合には、本人の意思・意向を尊重しながら、医療・福祉関係者が適切なプロセスで支援していく必要があります。
MSWから相談が多いケース5｜緊急連絡先がいない
「保証人までは求めていない。でも緊急連絡先が必要」
というケースもあります。
一人暮らしで、
・親族がいない
・親族と疎遠
・友人、知人に頼めない
場合、緊急連絡先を記入できないことがあります。
この場合も、
「緊急連絡先」という名称だけではなく、
・どんなときに連絡するのか
・何を依頼するのか
・どこまで対応を求めるのか
を確認することが重要です。
身元保証と緊急連絡先を同じものとして扱わず、必要な役割を整理します。
MSWから相談が多いケース6｜本人は老人ホームを希望していない
医療・介護側から見ると老人ホームが安全だと思われても、
本人が、
「施設には入りたくない」
「できれば普通の家で暮らしたい」
と希望することがあります。
本人の意思を無視して、
「一人暮らしは危険だから施設」
と決めるのではなく、
本人が何を大切にしているのかを確認することが重要です。
在宅生活を続けられるのか。
別の賃貸住宅なら可能なのか。
生活支援を組み合わせられるのか。
それでも施設が必要なのか。
選択肢を整理します。
一般社団法人東京都社会福祉支援センターは東京都指定の居住支援法人です。
老人ホームだけでなく、賃貸住宅を含めた住まいの相談も行っています。
MSWから相談が多いケース7｜高齢者の賃貸住宅が見つからない
退院後、
「普通の賃貸住宅で暮らしたい」
という希望があっても、
・高齢
・独居
・保証人がいない
・緊急連絡先がいない
・収入面の問題
・大家さんが孤独死等を心配している
などの理由から住まい探しが難航することがあります。
こうした場合に活用を検討できる仕組みの一つが居住支援法人です。
住まい探しだけでなく、入居後の生活をどのように支えるかという視点も重要になります。
MSWから相談が多いケース8｜認知症があり意思決定が難しい
認知症があるからといって、本人の意思を確認しなくてよいわけではありません。
何を理解できるのか。
どのような形なら意思を表明できるのか。
本人がこれまで何を大切にしてきたのか。
などを確認しながら支援することが重要です。
必要に応じて、
医療関係者
MSW
ケアマネジャー
地域包括支援センター
行政
成年後見制度等の相談先
などと連携し、支援体制を考えます。
MSWから相談が多いケース9｜家族はいるが頼れない
「娘さんがいるので娘さんにお願いしてください」
では解決しないケースがあります。
例えば、
・長期間絶縁している
・家族が支援を拒否している
・遠方に住んでいる
・家族自身が病気
・家族自身も高齢
・経済的な問題がある
場合です。
親族の存在だけで、
「支援者あり」
と判断しないことが大切です。
実際に誰がどの役割を担えるのかを確認します。
MSWから相談が多いケース10｜死亡後のことまで心配
身寄りがない方の場合、
「もし退院後に亡くなったら誰が対応するのか」
という問題もあります。
死亡後には、
・関係者への連絡
・葬儀
・火葬
・納骨
・住居の明渡し
・遺品、残置物
・各種契約の整理
などの問題が生じることがあります。
これらは身元保証とは別に、死後事務として準備が必要になる場合があります。
退院だけをゴールにせず、その後の生活や将来まで見通して支援を整理することも大切です。
病院MSWと連携する際に私たちが大切にしていること
私たちが目指しているのは、
「患者さんを病院から早く出すこと」
ではありません。
本当の目的は、
「退院した翌日から、その方が安心して暮らせる状態をつくること」
です。
そのため、
病院でできること。
ケアマネジャーができること。
居住支援法人ができること。
行政ができること。
その他の専門職ができること。
を整理します。
誰か一人がすべてを抱え込むのではなく、
「誰が、何を担当するのか」
を明確にして支援をつなぐことが重要だと考えています。
できれば「退院直前」ではなく早めにご相談ください
もちろん、
「数日後に退院です」
という相談でも、まずは状況をお聞きします。
ただし、時間が短くなるほど選択肢が限られる可能性があります。
例えば、
「この患者さんは独居継続が難しいかもしれない」
「家族からの支援は期待できない」
「身元保証人がいない」
「現在の住居へ戻れない可能性がある」
と分かった段階でご相談いただければ、
自宅復帰
賃貸住宅
高齢者向け住宅
老人ホーム
居住支援
身元保証
など、複数の選択肢を比較しやすくなります。
問題が確定してからではなく、
「このままだと退院調整が難しくなりそう」
という段階で構いません。
MSWから相談するときに分かるとスムーズな情報
すべて揃っていなくても構いません。
分かる範囲で、
・年齢
・現在の住所、住居状況
・入院理由
・退院予定
・要介護度
・ADL
・認知症の有無、程度
・医療的ケア
・服薬
・本人の意思、希望
・家族、親族の状況
・ケアマネジャーの有無
・身元保証人の有無
・緊急連絡先の有無
・年金、収入等
・生活保護利用の有無
・希望地域
・現在最も困っていること
などが分かると状況を整理しやすくなります。
しかし、
「情報がまだ揃っていない」
「何を確認すればいいか分からない」
という段階でもご相談ください。
一緒に確認事項を整理します。
病院MSWから直接相談できますか？
はい。
ご本人やご家族からだけでなく、病院MSW（医療ソーシャルワーカー）、退院支援担当者などからのご相談にも対応しています。
例えば、
「この患者さんは相談対象になりますか？」
「老人ホームと賃貸住宅のどちらが現実的？」
「保証人がいない場合はどう考えればいい？」
「まだ本人へ具体的な提案をする前に、選択肢を知りたい」
という段階でも構いません。
実際に個別支援へ進む際には、本人の意思や必要な同意、情報共有等を確認しながら進めます。
一般社団法人東京都社会福祉支援センターと連携できること
一般社団法人東京都社会福祉支援センターは、東京都指定の居住支援法人です。
病院MSW・退院支援担当者から、
・身寄りがない患者の退院支援
・老人ホーム紹介
・退院後の住まい探し
・高齢者の居住支援
・身元保証、身元引受
・緊急連絡先
・生活支援
・死後事務
・相続、不動産相談
などをご相談いただけます。
一つだけでも、複数の問題が重なっていても構いません。
よくある質問
Q. 病院MSWから直接相談できますか？
はい。
患者さんの退院後の住まい、老人ホーム、身元保証、緊急連絡先などについてご相談いただけます。
Q. 身寄りがない患者でも相談できますか？
はい。
親族がまったくいない方だけでなく、親族と疎遠、連絡が取れない、実際の支援を受けられない方についても状況をお聞きします。
Q. 老人ホームがまだ必要か分からなくても相談できますか？
はい。
自宅復帰、賃貸住宅、老人ホームなど複数の選択肢から整理できます。
Q. 身元保証人がいない患者について相談できますか？
はい。
まず、どの場面で誰が何の役割を求めているのかを確認し、必要な支援を整理します。
Q. 退院後に住む家がありません。
ご相談ください。
本人の状態や希望などを確認し、老人ホームだけでなく賃貸住宅等も含めて検討します。
Q. 緊急連絡先がいない場合も相談できますか？
はい。
緊急連絡先として求められている具体的な役割を確認しながら考えます。
Q. 家族はいますが支援してもらえません。
ご相談ください。
親族がいるかどうかだけでなく、実際の支援体制を確認します。
Q. 認知症の患者でも相談できますか？
はい。
認知症の有無だけで判断せず、本人の意思・意向を大切にしながら必要な支援を整理します。
Q. 退院まで数日しかありません。
まずご相談ください。
ただし、選択肢を増やすためにも、可能であれば早い段階からのご相談をおすすめします。
「退院できる」と「退院後に暮らせる」は同じではありません
治療が終わり、
「医学的には退院できる」
状態になっても、
住まいがない。
一人では生活できない。
老人ホームが決まらない。
保証人がいない。
緊急連絡先がいない。
家族を頼れない。
という問題が残ることがあります。
退院支援で大切なのは、
病院を出ることだけではありません。
その方が、
「退院した翌日から、どこで、どのように暮らすのか」
まで考えることです。
そして、そのすべてを病院MSW一人で抱える必要はありません。
医療は医療。
介護は介護。
住まいは住まい。
身元保証は身元保証。
生活支援は生活支援。
それぞれの専門職・支援機関が役割を分担し、一人の患者さんの暮らしをつないでいく。
一般社団法人東京都社会福祉支援センターは、その地域連携の一員として、退院後の「暮らし」の部分を一緒に考えます。
「この患者さん、退院後が少し心配」
その段階からご相談ください。
東京都指定 居住支援法人
一般社団法人東京都社会福祉支援センター
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